Search

Radikális prostatektómia retina

MB Chibichyan
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának "Rostov Állami Orvostudományi Egyetem" FSBEI; Rostov-on-Don, Oroszország

bevezetés

A prosztatarák (prosztatarák) az egyik leggyakoribb rák a világon. A modern epidemiológiai adatok szerint ez a betegség a második helyen áll a rákos halálozás szerkezetében a férfiakban. 2015-ben az Országos Rákkutató Intézet (USA) statisztikai adatbázisa (SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results) szerint Észak-Amerikában több mint 220.800 új prosztatarákot észleltek, 27.540 ember halt meg ebben a betegségben (1. A lokalizált prosztatarák aránya - 79%, lokálisan előrehaladott - 12%, metasztatikus - 5%, és 4% prosztatarákban ismeretlen fázisban regisztrálták. 2014-ben körülbelül 3085209 férfi volt prosztatarákkal az Egyesült Államokban (h? Ps: //seer.cancer.gov/sta? Acts / html / prost.html). Becslések szerint a prosztatarák éves előfordulási gyakorisága az Egyesült Államokban 2009-ben 192280-ról 2025-re 384000-re, 2045-re 452000-re nő.

Egy tanulmány szerint IMRT nekik. PA A 2017-ben megjelent Herzen a prosztatarák "bruttó" előfordulási aránya az Orosz Föderációban az elmúlt 15 év alatt 2001 és 2015 között. növekedett 3,0-szor 19,01-ről 57,22 esetre 100 ezer lakosra. És 2015-ben 38812 új prosztatarákot észleltek Oroszországban [1].

Általános rendelkezések a helyi prosztatarák kezelésében

A prosztatarák radikális sebészeti beavatkozása - a radikális prostatectomia (RPE) - magában foglalja a prosztata eltávolítását a membrán húgycső és a húgyhólyag nyak között, mind a szeminárium vezikulumok, mind a posterior flank neurovascularis kötegek kétoldali resectio. Az RPE célja a betegség felszámolása bármilyen módon, a kontinens megtartása, és ha lehetséges, a potencia fenntartása. A komorbiditás növekedése jelentősen növeli a halálozás kockázatát a prosztataráktól eltérő okokból. A várható élettartam becslése rendkívül fontos, amikor tájékoztatja a beteget a műtétről. Jelenleg három nagy, ígéretes, randomizált klinikai vizsgálat ismertette a radikális kezelés előnyeit a várandós menedzsment és az aktív nyomon követés terén az alacsony és közepes kockázatú prosztatarákban szenvedő férfiakban.

A radikális prosztatektomia nyílt (retropubikus, perineális), laparoszkópos vagy robotos megközelítésekkel hajtható végre. A tapasztalt sebészeknél a pozitív sebészeti behatások alacsonyabb aránya azt sugallja, hogy a sebészeti beavatkozások tapasztalatai és figyelmes figyelme befolyásolja a rákkezelés minőségét [2].

Az RPE a helyi prosztatarák kezelésének egyik módja. Más módszerek közé tartozik az aktív megfigyelés, a külső sugárterápia, a brachyterápia és a hormonterápia.

A kezeléssel kapcsolatos döntéseket meg kell hozni, miután mindenféle gondozást multidiszciplináris konzultáció (beleértve az urológusokat, az onkológokat és a radiológusokat), valamint az egyes terápiás módszerek előnyeit és mellékhatásait a pácienssel összehasonlították.

1. ábra A prosztatarák előfordulási gyakorisága és elhullása az Egyesült Államokban

Ez az előadás kiterjed majd a prosztata radikális prosztatektómia vonatkozásaira.

Története

Első ízben az angoliai urológus Millin 1947-ben javasolta a radikális prosztatektómia posadilonikus technikáját. Ezt követően az európai és az USA-beli urológusok bevezetett egy sor fejlesztést az operatív technikára [2-4]. Ez a művelet azonban a 80-as évekig nem széles körben használt sem Oroszországban, sem a világon. számos okból: a szervek által korlátozott prosztatarák ritka diagnózisa, a metasztázisok kimutatására szolgáló megbízható módszerek hiánya, a művelet végrehajtásának technikájának összetettsége és az azt kísérő életveszélyes szövődmények, mint elsősorban a masszív vérzés. A huszadik század nyolcvanas és kilencvenes évét számos innovatív anatómiai fejlemény jellemezte. A kismedencei vénás anatómia, a kavargó idegek sebészi anatómiájának és a külső húgycső-záróizmának az előrehaladása lehetővé tette az anatómiai RPE-nek nevezett technika kifejlesztését. A javasolt és először a P.S. A Walsh 1982-ben jelentősen csökkentette a morbiditást és a jobb funkcionális posztoperatív eredményeket (a posztoperatív inkontinencia és a merevedési zavar csökkentette előfordulási aránya), hozzájárulva ezzel a módszer általános elterjedéséhez a lokalizált prosztatarák kezelésére. A hosszú távú eredmények bizonyították az RPE magas hatékonyságát a betegek onkológiai kontrolljával és életminőségével kapcsolatban - 2012-ben J.K. Mullins és mtsai. több mint 25 éves posztoperatív megfigyelést publikált [5].

Ugyanakkor a prosztatarák diagnózisának és beavatkozásának modern koncepciója alakult ki, ami hozzájárult a diagnosztikus izgalom kialakulásához és a prosztatarák epidemiológiai paramétereinek újraértékeléséhez. Az 1990-es években. Nyilvánvalóvá vált, hogy a prosztatarák a leggyakoribb tumorbetegség a férfiaknál az Egyesült Államokban, és Európa fejlett országaiban a bőr helyreállítása után a második helyet foglalja el. Az Oroszországi Föderációban az 1990-es évek második felében az RPE széles körű használata kezdődött.

A diagnosztika kialakulása és a prosztata mirigy sebészeti megközelítésének javítása óriási lendületet adott a prosztatarák rákos műtétének kialakulásához. És a világ vezető országaiban az RPE a leggyakoribb urológiai beavatkozássá vált [2, 3].

Az utóbbi években a robotikus radikális prosztatektómia népszerűségnek örvend. Alemozaff ar M et al. jelentést, ha a 2000-es évek elején. Az Egyesült Államokban az esetek túlnyomó többségében a retropubikus radikális prostatectomiát végezték el, majd 10 évvel később a robotikus RPE részesedése meghaladja a 70% -ot a prosztatarák sebészetében [6] (2.

2. ábra A prosztatarák előfordulási gyakorisága és mortalitása az Egyesült Államokban

Napjainkig azonban számos központban a posterior angioplasztikus prosztatektómia jelentős részt foglal el a prosztata sebészetben [7].

Beteg szűrés és jelzések radikális retinális prosztatektómia esetén

A prosztatarák radikális sebészeti beavatkozása a hasnyálmirigy eltávolítása a hártya húgyhólyag és a húgyhólyag nyak közti résbe egyetlen egységben, szeminárium vezikulákkal és para-sztsztatikus szálakkal. Az RPE-t gyakran kétoldali kismedencei lymphadenectomia (TLAE) kombinálják. A lokalizált prosztatarákban szenvedő férfiaknál és a ≥ 10 éves várható élettartamnál a hozzáféréstől függetlenül az RPE teljesítésének célja a tumor eltávolítása, miközben megőrzi a vizelet visszatartási mechanizmust és, ha lehetséges, a merevedési funkciót. Az RPE esetében nincs korhatár, és a betegtől nem szabad megtagadni a műtétet, csak ezen paraméter alapján. A komorbiditásban elszenvedett magas morbiditás nagymértékben növeli a nem tumor okozta halálozás kockázatát. Jelenleg az RPE a helyi prosztatarák kezelésének egyetlen módja, amely a várakozási taktikához képest előnyös a rákos specifikus túlélésben. A sebész tapasztalata csökkenti az RPE szövődmények incidenciáját és javítja a betegség gyógyulási arányát [2, 3, 8].

Prosztata rák stádium T1a - T1b. A T1a tumor stádiumát olyan rákként definiálják, amelyet véletlenszerűen észleltek a szövettani vizsgálat során, amely a reszekelt szövet 5% -át vagy kevesebbet foglalja el (a hasnyálmirigy TUR-é vagy a nyitott adenomectomia). A T1b stádiumot akkor állapítjuk meg, ha a rák a szövet eltávolításának legfeljebb 5% -át veszi fel. A T1a - T1b prosztata rákos stádiumot az esetek 4-16% -ában a BPH sebészi kezelésében észlelték. Jelentős prognosztikai tényezők a RPE-ben fennmaradó daganat jelenlétére a prosztata-specifikus antigén (PSA) szintje a hasnyálmirigy-hiperplázia műtét előtt és után meghatározva, valamint a Gleason-index. Az esetleges prosztatarák esetén az RPE teljesítményéről szóló döntést figyelembe kell venni a progresszió valószínűségét figyelembe véve. A nem kezelt prosztatarák T1a-T1b előrehaladása 5 év elteltével a férfiak 5% -ában, 10 év elteltével - 50% -ban valósul meg. Az RPE-t fel kell ajánlani a hosszú élettartamú és rosszul differenciált prosztatarákos betegek számára. A PSA szint előrejelző lehet az aktív taktikákról [2, 3, 8].

A T1c és a T2a prosztata rákos stádiuma. A csak a hasnyálmirigy biopsziájával kimutatott tumorok, amelyek egy megemelkedett PSA szinttel (T1c) kapcsolatosak, a leggyakoribb prosztatarák típusává válnak. A T1c tumorok mindössze 11-16% -ban klinikailag jelentéktelenek és aktív megfigyelés alatt állhatnak. Az RPE után patológiás vizsgálattal rendelkező esetek 30% -ban diagnosztizálják a lokálisan előrehaladott PCA-t. Hogyan ismerjük azokat a tumorokat, amelyek nem igénylik az RPE-t? Ha csak egy vagy néhány biopsziás mintában rákot észlelnek, és az egyik rúdban lévő léziók aránya elhanyagolható alacsony Gleason indexrel, akkor valószínűleg ilyen prosztatarák figyelhető meg. Az RPE a T2a prosztatarák-stádiumú betegeknél és a várható élettartamnál legalább 10 év, mivel az esetek 35-55% -ában 5 évig tartó kezelést figyeltek meg [2, 3, 8].

Az alacsony kockázatú helyi PCA-s betegeknek nem kell kiterjesztett TLAE-t végrehajtaniuk, mert az LU-ban a daganatkárosodás valószínűsége nem haladja meg az 5% -ot [3].

Lokalizált prosztatarákban közbenső kockázata: szakasz T2b-T2c, vagy Gleason pontszám 7, a PSA-szint, vagy a 10-20 ng / ml RP - az egyik a standard ajánlott kezelések PCa közbenső kockázata, ha a beteg várható élettartama több mint 10 éve. A lokalizált prosztatarákkal, az RPE patológiás vizsgálata alapján, kiváló prognózist eredményez. Néhány, lokalizált, közbenső kockázatú rákos beteg esetében aktív megfigyelésre kerül sor. Ha azonban a daganat palpitálódik vagy vizualizálódik, de klinikailag továbbra is a hasnyálmirigyben marad, a legtöbb, hosszú távú követési rákban szenvedő betegben előrehalad. A rákos stádiumban a T2b a betegek több mint 70% -ánál jelentkezik 5 éven belül [2]. A lokalizált, közepes kockázatú PCA-val rendelkező betegeknek kiterjesztett TLAE-t kell alkalmazniuk, ha az UL-ben a daganat kialakulásának kockázata meghaladja az 5% -ot [2, 3, 8].

Nagy kockázatú lokalizált prosztatarák: T3a stádium, Gleason index 8-10 vagy PSA szint> 20 ng / ml.

Az újonnan diagnosztizált PCA-ban szenvedő betegek 20-35% -ában egy nagy kockázatú csoportot azonosítunk, amely a PSA szint> 20 ng / ml, a Gleason index ≥ 8 vagy a klinikailag kimutatható helyi előrehaladott tumor alapján történik. A betegek ebben a csoportban fokozzák a tumor progressziójának kockázatát, az adjuváns terápia szükségességét, a metasztatikus betegség fázisának progresszióját és a prosztatarákból származó rákos specifikus halálozás kockázatát. A fentiek ellenére a nagy kockázatú betegek egy része jó esélyt kap az RPE-től. Nincs egyetértés a nagy kockázatú prosztatarákos betegek műtéti kezelésével kapcsolatban.

Az RPE lehetséges primer kezelési lehetőség a kis daganatos betegek esetében. A nagy kockázatú prosztatarákkal rendelkező betegeknek minden esetben előrehaladott TLAE-t kell alkalmazniuk - a limfogén metasztázis kialakulásának kockázata 15-40% [2, 3, 8].

Az RPE - lokalizált, alacsony és közepes kockázatú prosztatarákra utaló jelek azoknál a betegeknél, akiknél a várható élettartam több mint 10 év; szakasz T1b-T2 (Gleason 2-7 és PSA 20, vagy Gleason 8-10); gondosan kiválasztott, prosztatarák lokalizált formájával rendelkező betegek, nagyon nagy kockázat (T3b-T4 stádium vagy bármely TN1) a multimodális terápia formájában.

Preoperatív előkészítés

A műtétet a polifocalis prosztata biopszia után 6-8 héttel végezzük. lényegében a karcinóma diagnózisa óta. A biopszia után fenntartott időzítés szükséges a hematomák és a prosztata és a környező szövetek gyulladásos infiltrációinak csökkentése érdekében. Ez megteremti a legjobb feltételeket az RPE szövetek disszekciójához, különösen a neurovaszkuláris kötegekhez és a végbélkárosodás megelőzéséhez. Ezen időszak alatt a betegek nem ajánlott aspirin és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedésére, 200-400 ml autológ vért szednek. Mielőtt döntést hozna az RPE kiválasztásáról, mint a prosztata-karcinóma kezelésének fő módszereiről, minden beteg az operatív urológus objektív konzultációját kapja a kezeléssel, a lehetséges szövődményekkel (vérzés, vizeletinkontinencia, merevedési zavar stb.) És a műtét utáni időszak jellemzői tekintetében, beleértve a időtartamát. A műtét előtti napon alacsony zsírtartalmú, folyékony táplálékot írjon elő. A műtét előtti este, vagy a műtét napján reggel, egy tisztító eném történik. 30-60 perccel az anesztézia megkezdése előtt egy gramm sulperazont injektálunk intravénásán.

Használt speciális szerszámok:

  • fejfénnyel, amely lehetővé teszi a retropubikus tér világosabb megjelenítését, ahol a szöveti differenciálódás általában nehéz;
  • 2,5-4-szeres növekedésű fejpántok, javítva a prosztata, a membrán húgycső és a neurovascularis kötegek disszekciójának tisztaságát;
  • Egy szabványos Balfour övvisszahúzó vagy Book Walter övvisszahúzó az RPE-hez az elülső hasfal sebébe kerül. Lépésben lymphadenectomia széles használatra flexibilis pengével, hogy visszahúzza a oldalfalán a húgyhólyag, és közben a radikális prostatectomiát proximális lapocka visszahúzott cranialis irányban és a hólyag, amely lehetővé teszi a működését két sebész csoport;
  • bal és jobb oldali téglalap alakú disszektorok;
  • urethral bougie.

Radikális retinális prosztatektómia technikája

A beteg és az operációs csapat elhelyezése. A páciens a kezelőasztal közepén helyezkedik el a kismedencei régióban (supination) (3. ábra)

3. ábra: Beteg pozícionálás az operációs asztalon

Lépésben boncolási prosztata csatlakoztatott felső táblázatban mérsékelt Trendelenburg helyzetbe, majd megkönnyítése vizualizációs és boncolás hólyagnyak táblázatot át ésszerű helyzet Trendelenburg

Sebészeti beavatkozás.

A bőrt a szokásos módon kezelik és fedik le. A 20-22. Számú Foley katétert a hólyagban tartják, a ballonot 15-20 ml 0,9% -os sóoldattal töltik fel, a katétert egy zárt tartályhoz csatlakoztatják a vizelet gyűjtésére. Nizhnesredinnoy extraperitoneal hasi bemetszést végzünk a köldök a méhet és a hossza 10-15 cm. Recti osztva mentén középvonalon, és a keresztirányú fascia kimetszettük, felfedve helyet Retzius. Az elülső fasor élesen leágazott az anyaméhbe. A húgyhólyagra laterálisan a peritoneum mobilizálódik a közös iliacos artériák bifurkációjának szintjéig. A szemölcságyak nem különválasztottak és nem kötődnek. Balfour övvisszahúzót helyeznek a sebbe, amely rögzítve van az operációs asztalhoz.

Medencei lymphadenectomia.

  • preoperatív PSA szint> 10 ng / ml (a színpad és a Gleason indextől függetlenül);
  • Gleason index> 7 (függetlenül a PSA-tól és a daganatstól);
  • klinikai szakasz> 2b (függetlenül a PSA és a Gleason indextől).

A medencei lymphadenectomia a radikális prostatektómia előtt történik. A nyirokcsomók azonnali intraoperatív morfológiai vizsgálata akkor ajánlott, ha a preoperatív Gleason index> 7 és a tapintásuk megnövekszik.

Készülékek. A medencei lymphadenectomia elindul az oldalról, ahol a prosztata legnagyobb daganata a fasciális hüvelynek a külső szívburok véna felett történő boncolásával határozható meg. Excision zhirolimfaticheskogo minta kezd befelé a külső iliaca véna, mögötte, mielőtt a belső kismedencei fal és mozgó disztálisan a combcsonti csatornába, hogy a szint a szája a burkoló felület csípő vénák. Itt a nyirokrendszereket ligáljuk. Ezután a disszekció a koponyás irányba folytatódik, amíg a közös iliac-artéria kettészel. A nyirokcsomókat a külső és a belső csípő-artériák közötti sarokba távolítják el, és utána továbbítják. Az elválasztott szöveteket kötéssel kötik össze. A szövetkomplex elválasztása a medence belső falától mélyen a záró ideg vizualizációjához vezet. Ugyanaz a limfadenektómia az ellenoldali oldalról történik (4.

4. ábra: A TLAE határai

A prosztata elülső félkörét lefedő zsíros szöveteket koagulálással távolítják el, hogy felfedezzék a hátsó vénák periprostatikus felszíni és felszíni ágait.

Bővített kismedencei lymphadenectomia során el nyirokcsomók mentén külső csípő artéria és véna, zárótestet fossa a lifouzlov elrendezve cranialis irányban és kaudálisan képest az obturátor ideg- és nyirokcsomók található medialis és laterális belső csípőartériába. A közös iliac nyirokcsomókat a húgyvezetékkel való keresztezés előtt eltávolítják. Ez segít az összes potenciális limfoid metasztázis 75% -ának eltávolításában. A morfológiai vizsgálatok minőségének javítása érdekében az eltávolított nyirokcsomók átlagos száma legalább 20 (5. ábra).

5. ábra. TLAE meghosszabbított működési terület: NPA - külső laiac arteria, IVC - külső iliac vénák, VPA - belső jacki artéria

Prosztatektómiát. Az endopétiás fasciák disszekciója. Az endopétiás fasziát felszabadítják a zsírszövetekből, amelyek a medence oldalfalaihoz puha puha rétegben helyezkednek el. A medence belsõ faláról a prosztata felé való átmenet határán a fasziát hegyes ollóval nyitották meg. A metszés 2-3 cm-rel meghosszabbodott a koponya irányában, és szépen caudális irányban. A heveder metszési hossza kb. 4-5 cm volt, hasonlóan metszett a kontralaterális oldalon (6.

Munkánk során leggyakrabban az R.P. Myers a Babcock bilincset használva, amely rögzíti a dorzális vénás komplex teljes részét, ezáltal csökkentve azt; a vérzés leáll, ami néha előfordulhat a fent leírt manipulációk végrehajtása során (Myers R.P., 1987) [9] (8.

6. ábra. Hozzáférés az endopelvica fascia-hoz (megjelölt fasornyitó zóna)

7. ábra. Az endopelvica fascia boncolása

8. ábra A dorsalis vénás komplex izolálása R.P. Myers

A komplex villogását Polysorb 2.0 ligatúrával végezzük atraumatikus tűvel a hártyás húgycső és a vénás komplex közötti síkban, de a prosztata és a húgycső csúcsát nem villogva, és az urogenitális membrán izmainak megragadása nélkül (9. A csomó kötődik, és ugyanúgy a második ligatúra egymásra helyezkedik. A vénák proximális végeinél a retrográd vérzés elkerülése végett az oldalirányú vénás plexusokat a jobb és a bal oldalon a vékonybélhez kötöztük, majd a prosztata alsó részén levágták, majd a dorsalis vénás komplex metszi. Ehhez a prosztata mirigyét a lehető legtávolabb mozgatják a kagylóba és mélyen a medencébe, ami lehetővé teszi a szövetek jól ismert azonosítását és a vénás plexus keresztmetszetét anélkül, hogy a prosztata mirigy kapszulát és a dorsalis vénás komplexumba helyezett ligatúrákat károsítaná (9. A vérveszteség átlagos térfogata ebben a szakaszban legfeljebb 100 ml volt.

Uretrális vágás. A dorsalis vénás komplex elválasztása után a prosztataurethrális csomópont vizualizációja lehetővé tette számunkra, hogy meghatározzuk a prosztata levágásának urethra helyét. A húgycső vésése szikével a hüvely elülső falának keresztmetszete 3-tól 9 óráig kezdődik, csak disztálisan a prosztata tetejétől (11. A kitett Foley-katétert részben eltávolítják a húgycső sebén keresztül, egy kapcsot helyeznek rá, és távolabb helyezkednek el a kliphez, a katétert teljesen átlépik (12. A disztális szabad katéter fragmenst eltávolítjuk a húgycsőből.

A hegyes ollóval a húgycső hátsó falát keresztezik. A csontos húgycső sphincter hátsó része ki van téve. A disszektort jobbra-balra a sphincter alatt végezzük a prosztata csúcsa közepén (13.

9. ábra: Villogó DVK

10. ábra. A DVK metszéspontja

11. ábra A húgycső metszete

12. ábra A katéter a húgycsőben

A neurovaszkuláris kötegek azonosítása és megőrzése. A húgyhólyag zárópecsét hátsó részének disszekciója és a végbél elülső falának megjelenése ujjával, a végbél elülső falán végigcsúszva a koponya irányában a prosztata és a végbél között a szeminárium vezikuláris szintje felé mozog. Ezen digitális manőver után a neurovaszkuláris kötegek elválasztása a prosztata csúcsától kezdődik. A prosztata felhúzásával egy katéter felfelé és a cranialis hegyes ollóval a prosztata felszínén csúsztatva vékony és puha szálas zsírszövetet boncolunk felülről, ami a neurovaszkuláris köteg elválasztásához vezet. A prosztata mirigy oldalirányú neurovaszkuláris kötegeit frakcionáltan és váltakozva kapcsokon veszik fel, és felszívódó varróanyaggal ligálják. A mobilizációt a prosztata mirigy alapjára végezzük (14.

A húgyhólyag nyakát áthaladva és a szeminárium vezikulációját. A szikék keresztirányban boncolják a húgyhólyag nyakát az elülső felület mentén a prosztata határán a nyálkahártya nyílásával. A fúvott Foley katéter, amelynek mindkét vége ugyanabban a kapocsban van, a prosztata bármely vonóerejét a manipuláció során végzi. A nyaki bemetszést mindkét irányba koncentrikusan bővítik. Közvetlenül a méhnyak mögött, 5 és 7 órakor, az alsó húgyhólyag vascularis lábát, amely a prosztatához vezet, meghatározásra kerül. Az elválasztás és a ligálás után a húgyhólyag hátsó falának és a szeminárium hámsejtjének elülső falának a téred ki van téve, majd a prosztata fejjel lefelé fordul. A szikével szedjük fel a Denonvillier fészket a prosztata és a szeminárium határainál 1,5-2 cm hosszúságban. Mindkét vas deferens ligálódik és metszi egymást. Akut a szeminárius hólyagok hátsó és oldalfelületeinek elosztásával. Ezután hozzárendelje az elülső felületüket, a Leteto-kór háromszögetől való félelem miatt, a szájnyálkahártyák közelében. A szerves komplexet - a prosztata és a szeminárium - eltávolítják (15. A medencét alapos felülvizsgálatnak vetik alá a hemostazis számára.

13. ábra A húgycső hátsó félkörének metszéspontja

14. ábra: A prosztata bázisára való mobilizálás befejeződött.

15. ábra A hólyag nyak metszéspontja

16. ábra Hólyag nyakát a prosztata eltávolítása után

Az urethrocystomia kialakulása. A hólyag nyakának átmérője 7-8 mm, azaz illeszkedik a húgycső katéteréhez 22 CH. A húgyhólyag nyakat minden rétegen átszúrva Polysorb 3-0-at használva a nyak szükséges átmérőjének kialakításához, amely a membrános húgycső átmérőjének felel meg. Ajánlott a Polysorb 4-0-nak a nyak átmérőjén 6-8 pontban végrehajtani a csontperiódusát, így a nyak és a húgyhólyag nyakát borítja a nyálkahártya, majd a hólyag nyakát az anasztomózishoz igazítja (16-17. Ábra).

A varratot először a membrán húgycsövön végezzük, amelybe Guyon fémvégét vagy húgycső katétert illesztjük be. A húgycső lumenét látják el, mielőtt villogni kezdené (18. ábra). A varratokat kívülről befelé helyezzük, és az első varrat lokalizálását választottuk az első tűszúrás legmegfelelőbb helyének.

Vászonanyagként bioszint vagy monokrii 3-0-ot használunk. Megfelelően 5-6 szálat helyezzen el egyenletesen az egész kerületen. A csíkos urethra zárópehely hátulsó részét az 5-7 órás övezetek varrásaiba tesszük, és a szál átmegy a húgycsőréteg 2-2,5 mm-es szélein. A 12 órás területen a varrást a teljes húgycső és a hátsó vénás komplex együtt veszi. Így a varratokat egy hagyományos tárcsa 12, 3, 5, 7 és 9 óra (5 menet) vagy 12, 2, 4, 6, 8, 10 óra (6 menet) alkalmazásával alkalmaztuk (19. mielőtt cystourodian anastomosis keletkezne

17. ábra Hólyag nyak anastomosis előtt.

18. ábra A húgycső típusa a ligatúrák kötése előtt

19. ábra A húgycső végső nézete

20. ábra: Tension ligatúrák

Ezenkívül a húgycsövön áthaladó szálakat a hólyag nyakának megfelelõ zónáira belülrõl a külsõ részre egymás után, a hátsó menetekbõl kiindulva (20. Miután 3 mögött húzódó szálat vezetett a méhnyakon, egy Foley-katétert a nyakán át húzva a húgyhólyagba helyeztünk 20-22 cm-re, és a ballont 10 ml-re töltjük. Ezután töltöd a többi szálat. A hasi sebek dekompresszióját követően (az övvisszahúzó eltávolítása) húzza meg az összes szálat, és húzza meg egymás után, hátulról, urethrocystomiás anasztomózis kialakulásával (21-21. Ábra).

A húgyhólyagot kis vérrögökből mossák. A medenceüreg antiszeptikus úton öntözik. A kismedence üregét szilikoncsövekkel leürítik. Az aponeurosist nem folyamatosan varrják nem felszívódó varróanyaggal. A bőrön - klipek vagy egyedi varratok.

21. ábra: A húgycső és a húgyhólyag nyálkahártyájának összehasonlítása

22. ábra Anastomosis

Radikális retinális prostatektómia szövődményei

Az RPE utáni súlyos szövődmények gyakorisága jelentősen csökkent a közelmúltban, és ez az anatómiaiasság és a műtéti tapasztalatok felhalmozódása miatt következett be.

Az egyik leggyakoribb és súlyosabb intraoperatív szövődmény a prosztata vénás kollektoraiban vérzik. A Santorini plexus vénáinak károsodása általában az intrapelvészeti fasorok disszekciója és a dorsalis vénás komplex ligálása során következik be. A vérzés leállítása lehetővé teszi a dorsalis vénás komplex lezárását, de csak a teljes kereszteződés után, egyébként a prosztata mögött húzódó húgyhólyag komplexum hiánya csak akkor növeli a vérzést, ha az edények nyitott lumenének tágulása következik be. A sebészeti tér kielégítő vizualizálása a következő lépések elvégzéséhez, különösen a húgycső metszéspontja csak akkor lehetséges, ha a vénás komplexben teljes hemostasis alakult ki. Az anatómiai prostatektómia helyes megvalósításával és betartásával a vérveszteség mennyisége általában nem haladja meg az 500 ml-t.

Kevésbé gyakori, hogy az RPE a végbél (akár 3%) és az uréterek (0,2%) károsodását okozza. Ha rektális hiba intraoperatív módon észlelhető, akkor a rektális seb széleit felfrissítik és kétsoros varrattal varrják. Az anális sphincter előáll. A végbél és az urethro-vesicularis anastomosis között célszerű egy réteget létrehozni egy nagy töltődoboz segítségével. Ez a taktika lehetővé teszi, hogy elkerülje a sebfertőzések, a kismedencei tályog és a rectourethralis fisztula kialakulását. A gyenge komorbiditás esetén hasznos a kolosztómia alkalmazásával végzett eljárások kísérése. Az ureterek károsodása általában előfordulási hólyagos területen fordul elő, és újbóli beültetést igényel a húgyhólyagba [2, 3, 8].

Korai posztoperatív szövődmények. A mortalitás a műtét után 30 napon belül 0 és 1,2% között van, és elsősorban a cardiopulmonáris rendszer nagy ereinek tromboembóliás szövődményeihez kapcsolódik, amelyek a betegek 0,6-1,7% -ában fordulnak elő. Ezeknek a szövődményeknek a megakadályozása az alacsonyabb végtagok és a kis molekulatömegű heparinok kompressziójának alkalmazásával kapcsolatos szabványos intézkedések betartását célozza.

Az egyéb súlyos posztoperatív szövődmények gyakorisága alacsony: szívizom infarktus - 0,7% -ig, szepszis - 0,3%, műtét utáni seb fertőzése 0,3% -ban. A késleltetett vérzést az esetek 0,5% -ában írják le, és rendszerint konzervatív módon kezelik. A károsodott szisztémás hemodinamikával járó masszív medencefelvételek szükségessé teszik a kismedencei medence felülvizsgálatát és a vérzés megszüntetését a formált intrapavilális hematóma eltávolításával [2, 3, 8].

Radikális retinális prosztatektómia késői szövődményei. A páciens képes megőrizni a vizeletet az RPE szenvedése után, az egyik legfontosabb szempontja az elvégzett sebészeti kezelés minősége. A vizelet inkontinencia olyan súlyos társadalmi probléma, amely jelentősen károsíthatja a páciens életminőségét és csökkenti az elégedettséget a kezeléssel.

Az RPE elvégzése során a vizeletvisszatartás megtakarítható, ha a hasnyálmirigy és a húgycső hegye között fekvő rhabfoszfinsav egy része károsodás nélkül marad. A folytonosságot a sphincter többi része biztosítja [2, 6].

Erectilis funkció

Az erekciós funkció (EF) visszanyerése a korszerű RPE technológiák alkalmazása után, a kavernó idegek és a kiegészítő artériák maximális megőrzésével jelentősen változik. A műtét előtt tájékoztatni kell a pácienst a sebész által elért merevedési funkció mutatóiról és arról a lehetőségről, hogy a radikális kezelés biztosítása érdekében az idegeket az idegmegtakarítás (NS) megtervezése ellenére el kell távolítani. Ezért az RPE-nek a neurovaszkuláris kötegek megőrzésével történő kiválasztását szigorúan a jelzések szerint kell elvégezni. A T3, T2c, a Gleason pontszám 7-es biopsziával vagy egynél több pozitív biopszia oszlop jelenlétével az ipsilateralis régióból IG> 6-mal, az idegmegtakarító műtétet nem végezzük. Amint azt az ICSM megállapította, az első álláspont az EDR után történő megelőzés formátumában az, hogy az RPE, a beteg és - ha lehetséges - a partnere, régóta jogosult a posztoperatív erectilis és szexuális funkciókra vonatkozó kívánságok kifejezésére. Ez segíthet az orvosnak abban, hogy megértse, hogy szükséges-e az operáció és az EF későbbi helyreállítása során az idegmegtakarítási eljárásokat végrehajtani, és a betegnek elkerülni azokat a várakozásokat, amelyek végső soron nem indokoltak. Dubbelman et al. a szexuális funkciókat olyan tényezők függvényében értékelték, mint a beteg kora, az operáció típusa, a betegség állapota és az absztinencia. A preoperatív és posztoperatív szexuális aktivitásra és a spontán erekcióra vonatkozó adatok 596 és 698 férfinak voltak elérhetők. A műtét előtt a szexuális érdeklődés, a szexuális aktivitás, a spontán erekció és az orgazmus normális volt a férfiak 99% -ában, 82,1% -ában, 90,0% -ában és 90% -ában. Az RPE után ezek a számok 97,2% -ra, 67,3% -ra, 29,4% -ra és 66,8% -ra csökkentek. A szexuális funkciók 192 férfiból 141-ben maradtak (73,4%) a 2-NS RPE után, 127 férfiból 90-ben (70,9%) az 1-NS RPE után és 139-ből 75-ből (54,0%) RPE NS nélkül. A posztoperatív időszakban orgazmus volt jelen a 123 (77,4%) 60 évesnél idősebb férfi és 183 (61,2%) 60 éves és idősebb férfi között. A szexuális funkciók életkortól> 60 évig terjedtek, NA nélkül és inkontinencia nélkül (több mint két párna / nap). Az RPE után az orgazmus funkció a legtöbb férfiban jelen van. Az idegi megőrzés, az életkor és a kimondott vizeletinkontinencia nélkül végzett műtét az RPE után szexuális diszfunkció kockázati tényezője [10].

A retinális radikális prostatektómia onkológiai eredményei

Az RPE-nek kitett betegek 15 éves utánkövetésének első eredményeinek elemzése megfelelő szintű rákbiztonságot mutatott. Így munkájában M. Han et al. hogy az 5-, 10- és 15 éves relapszusmentes túlélési arány (RRV) 84, 74 és 66% volt, míg az 5, 10 és 15 éves rákospecifikus túlélési arány (RSV) 99, 96 és 90% volt. A vizsgálatba bevont betegeket 1982 és 1999 között működtetették, és a betegséget néhány betegben diagnosztizálták a PSA korszak kezdete előtt, és ezért feltételezhető, hogy az RPE a klinikai prosztatarákban gyakori [11]. Egy másik, nagyméretű, 65 hónapos K.A. Roehl és mtsai. 10 éves RV, RSV és teljes túlélés (OS) - 68, 97 és 83% volt [12].

következtetés

A retinális RPE a prosztatarákos betegek nagy csoportjának távoli onkológiai kontrollja megfelelő paramétereit mutatja. A szomatikus státusz alapos felmérése szükséges a prosztatarákos betegek, különösen a kis kockázatú csoportok kiválasztásakor, az RPE esetében. E tekintetben további kutatásra van szükség annak a betegcsoportnak a vizsgálatára, aki a sebészi beavatkozásból várhatóan kedvező jelzője lehet az onkológiai biztonságnak.

IRODALOM

  1. Az oroszországi rosszindulatú daganatok 2015-ben (morbiditás és mortalitás). Ed. Kaprina A. D., Starinsky V. V., Petrova G.V. M.: Moszkva. PA Herzen - az oroszországi Egészségügyi Minisztérium Szövetségi Államháztartási Intézményének "NMIRTS" fiókja; 2017.
  2. Kogan, M. I., Laurent, OB, Petrov, S.B. Radikális műtét a prosztatarákra. M.: GEOTARMODIA; 2006.
  3. Klinikai onkourológia. Ed. Matveeva B.P. M; 2011.
  4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Anatómiai és patológiai szempontok. Prosztata. 4 (5): 473-85.
  5. Mullins JK, Feng Z, Trock BJ, Epstein JI, Walsh PC, Loeb S. A 30 éves évforduló. J Urol. 2012; 188 (6): 2219-24. doi: 10.1016 / j.juro.2012.08.028
  6. Alemozaff M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfi eld SA. Az operatív eredmények és eredmények összehasonlító értékei: Eur Urol. 2015; 67 (3): 432-8. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.01.039
  7. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Összehasonlítás robot-támogatott versus nyílt radikális prostatectomy rák szabályozás. Eur Urol. 2014; 66 (4): 666-72. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.02.015
  8. Az Európai Urológiai Szövetség klinikai ajánlásai, 2016. M.; 2016.
  9. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Prosztata alakja, külső csíkozott sfinkter és radikális prosztatektómia: az apikális disszekció. J Urol. 1987, 138 (3): 543-50.
  10. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schröder F, Bangma C, Dohle G. Orgazmiás diszfunkció. J Sex Med. 2010, 7 (3): 1216-23. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2009.01567.x
  11. Han M, Parimin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Hosszú távú biokémiai betegségmentes és rák-specifikus túlélés az anatómiai radikális retropubikus prostatektómia után. A 15 éves Johns Hopkins tapasztalat. Urol Clin North Am. 2001, 28 (3): 555-65.
  12. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. A rák előrehaladása és az anatómiai radikális retropubicus prostatectomia után fennmaradt túlélési ráta 3 478 beteg esetén: hosszú távú eredmények. J Urol. 2004; 172 (3): 910-4. Doi: 10.1097 / 01.ju.0000134888.22332.bb

A cikk az "Journal of Urology" című folyóiratban megjelent, №1 2018, 81-93